vasospasticus angina
Variáns angina első leírt Printsmetalom (Prinzmetal), munkatársaival 1959 A név abból a tény, hogy ellentétben az angina, az angina, például akkor fordul elő, nyugalomban és kíséri ST-szegmens emelkedést az EKG.
Az elején a megjelenése variáns angina támadás lehet hasonlítani egy tipikus ACS megújított epizódok mellkasi fájdalom nyugalomban, hanem közönséges tipikus rövid időtartamú rohamok kényszerített gyanúsított érgörcsös genezisében fájdalom. Azonban néhány beteg esetében a helyes diagnózis felállítása későn, hetek vagy hónapok múlva a tünetek, ha ez egy egyértelmű, stabil és kiszámítható módon az anginás fájdalom. Például Japánban olyan állapot tekinthető krónikus betegség miatt a gyakori tünetek továbbra is fennállnak hónapokig vagy évekig.
A mai napig nem szisztematikus vizsgálatok, amelyek meghatározzák a epidemiológiai variáns angina. De a legújabb kutatások variáns angina végső diagnózis körülbelül 1,5% -ában átmeneti anginás rohamok gyakoriságát. Hasonló számokat kaptunk a korábbi tanulmány. A százalékos előfordulása magasabb lehet az ember Japánban képest az európaiak.
Angiográfiás vizsgálatok az 1960-as. Ez azt mutatta, hogy a variáns angina van egy egyedi mechanizmus, amely a görcs (elzáródás előtt / subokklyuzii) epicardialis artéria, ami a rövid transzmurális iszkémia (ábra. 1). Amint azt korábban tárgyaltuk, a patogenetikai mechanizmusai görcse a koszorúerek ismeretlen, de azt mutatja, hogy a nem-specifikus hiperreaktivitás posztreceptor simaizomsejtek egy vagy több szegmens a epikardiális koszorúér artériák válaszul stimulussal érszűkítő lehet az oka a klinikai szindróma.
Ábra. 1. Dokumentum bizonyítékok elzárására koronária érgörcs mindkét ágát a bal koszorúér (bal elülső leszálló és a borítékot; nyilakkal jelzett) után adott injekció formájában 16 ug ergonovin beteg tipikus variáns angina (bal felső). Koronária érgörcs gyorsan dokkolt után intrakoronáriás beadása 2 mg izoszorbid-dinitrát (jobbra fent).
Az EKG - ST-szegmens emelkedést 2 mm (bal alsó), amely eltűnik beadása után nitrátok (jobbra lent).
A koszorúér angiográfia azt mutatta, hogy a koszorúér-görcs jelentkezik helyén jelentős (több mint 50%) stenosis, körülbelül a fele az esetek variáns angina, míg a többi beteg fordul elő egy változatlan, vagy kisebb koszorúér szűkület.
a klinikai tünetek
Variáns angina kell gyanakodni betegeknél anginás fájdalom amely kizárólag vagy túlnyomórészt egyedül, anélkül, hogy nyilvánvaló kiváltó tényező. A fájdalom általában rövid időtartamú (2-5 perc), néha sugárzik az ecset, gyakran egy tipikus napi intervallumokban gyakoribb megjelenése a kora reggel vagy este, gyors, rövid hatótávolságú kezelték nitrátok. Egyes betegek azt mondják, „meleg” és „hideg” simtomnye fázis időszakok lágyító és a romlás a tünetek hetekig vagy hónapokig. Ugyanakkor bizonyos esetekben a tünetek lehetnek jelen évek folytatása terápia esetben. Terhelhetőséget gyakran megmarad, miközben a testmozgás okoz görcsöt a koszorúér mintegy 25% -ánál.
Néhány betegnél súlyos kamrai tachyarrhythmiák járó epizódok miokardiális iszkémia okozta koszorúér-görcs. Ezek a betegnél ájulást vagy presyncopal kapcsolatos állapotok anginás fájdalom, ami egy faktora SCD kockázati (ábra. 2). Az okok a egyéni hajlam a kamrai aritmia esetében nem ismert, van egy bizonyos kapcsolat a súlyossága ischaemia. Nehéz bradyarrhythmiában (szinuszleállás, AV-blokk) is előfordulhat, különösen olyan betegeknél, transzmurális iszkémia alsó fallal. Tartós és nem dokkolt elzárására görcs, másrészt, vezethet a szívinfarktus.
Ábra. 2. Az epizód polimorf kamrai tachikardia, a ventrikuláris fibrilláció és a fejlődő a szívleállás során transzmurális ischaemia, történt három perc múlva aritmia (folytonos film). Az epizód számoltak be egy betegben a hosszan tartó EKG monitorozás egy külső felvevő berendezés (loop-felvevő) egy története szédülés nem diagnosztizált. Sürgős újraélesztés nyújtott közel vannak emberek hagyjuk, hogy mentse az életét egy beteget, aki kifejlesztett VF 20 perc után az esemény után. A koszorúér angiográfia kiderült normál szívkoszorúér-görcs által okozott intrakoronáriás beadása ergonovin.
Annak ellenére, hogy általában jellemző angina képet, variáns angina gyakran nem diagnosztizálják, a potenciális kockázat transmuralis csökkenhet. Egy nemrégiben készült tanulmány azt mutatja, hogy valójában a pontos klinikai diagnózisa variáns angina készült, legfeljebb 1 hónap napjától a tünetek csak kevesebb mint a fele a 202 vizsgált betegek, míg 32% -a ebben az időszakban meghaladta a 3 hónap.
Klinikai diagnózisát variáns angina lehet megerősíteni fix magassággal szegmens ST (≥1 mm 20-30 mm) a standard EKG roham alatt az angina (ábra. 1 és 2). Amikor nehéz felvenni az EKG epizód alatt a mellkasi fájdalom, variáns angina általában diagnosztizálják alatt 24-48 órás ambuláns EKG monitorozás, amely azt is lehetővé teszi, hogy becsülni a teljes ischaemiás teher és forgalmazás ischaemiás epizódok a nap folyamán, a legtöbbjük tünetmentes. EKG terheléses vizsgálat diagnosztizálni érgörcsös angina kevesebb beteg, ami egy reverzibilis ST-szegmens emelkedést sportolás közben, vagy a gyógyulási időszakban.
Érdemes megjegyezni, hogy a rövid hatású nitrátok, mielőtt a terheléses vizsgálat általában meggátolja a angina és a változás a szegmens ST, különösen olyan betegeknél, lényeges ellenállás nélkül a szívkoszorúerek, mivel alig megszüntesse társult iskémia súlyos szűkület proximális része a koszorúér.
Mintegy 10% -ánál a diagnózis megerősítésére görcs a szívkoszorúerek kell végezni provokatív tesztek. Kihívó vizsgálatokat zárja ki görcs elvégezhető vagy nem-invazív vagy alatt koszorúér angiográfia, és diagnosztikai szempontból fontos, ha az oka a angina pectoris tünetek tipikus ST-szegmens emelkedést. Non-invazív vizsgálatokat végeznek elsősorban / a bevezetőben ergonovin, szoros klinikai és EKG ellenőrzés. Alternatív módon, a mintát a hiperventilációval lehet használni, bár ez kevésbé érzékenység.
Behatoló szondát provokáló görcs, általában az intrakoronáriás beadása az acetil-kolin vagy ergonovin angiográfia során. Előnyök invazív minták vannak dokumentálva a közvetlen vizualizációs görcs a koszorúerek és az értékelés a koronária anatómia. Invazív technikák indokolt a betegek, akik használják a rendszert provokatív kimutatásához szükséges vizsgálatok koszorúér görcs társul fokozott tűzálló görcs (pl hosszú angina, lassú válasz vételére rövid hatású nitrátok), mivel lehetővé teszi, hogy közvetlenül be koszorúsérbe értágítók ( nitrátok, kalciumcsatorna-blokkolók lassú). Non-invazív vizsgálatok, másrészt, könnyebben reprodukálható hatékonyságának értékeléséhez részesülő PM és a változások iránti érzékenység görcs további megfigyelés.
Az irodalmi adatok szerint a variáns angina prognózis nagyban függ jelenlétében többérbetegség koszorúér-betegség. Tanulmányok azonban azt mutatták, hogy az SCD és a szívelégtelenség, valamint az akut myocardialis infarctus előfordulhat olyan betegeknél, normális vagy közel normális epikardiális artériák. Nagy kockázat magában többér görcs, súlyos ischaemiát kapcsolatos bradi- vagy tachyarrhythmia hosszú görcs, különösen hiányában a gyors reagálást a nitrátok, és végül fejlesztési görcsöt tűzálló nagy dózisú kalcium-antagonisták.
Fontos megjegyezni, hogy a variáns angina prognózis függ a diagnózis idején. Sőt, a legtöbb esemény történik egy nap vagy hónap után a tünetek. Így időben diagnosztizált kötelező, ha csak azért, hogy a kinevezését értágító gyógyszeres terápia hatékonyan megakadályozza az újabb görcs, csökkentve ezzel a súlyos szövődmények, és így nagyban javítja a hosszú távú prognózis ezekben a betegekben.
Állandó profilaktikus kezelése variáns angina alapul a kalcium-csatorna blokkolók lassú. Szokásos átlagos dózis (például, 240-360 mg / nap diltiazem vagy verapamil, 60-80 mg / nap nifedipin) megakadályozza, hogy a megjelenése a görcs a betegek 90% (3.). Hosszú távon ható nitrátok (20-40 mg izoszorbid-dinitrát, vagy izoszorbid-mononitrát 10-20 mg 2-szer naponta minden) adhatunk a terápia néhány beteg, hogy fokozza a kezelés hatékonyságát, azok felhasználhatók a napszak, amelyek gyakran fordulnak elő az ischaemiás epizódok annak érdekében, hogy elkerüljék a szoktatás nitrátok. Használata β-blokkolók nem látható, és a fogadó kerülni kell, mivel ezek indukálnak görcs eredményeként blokkoló β-receptor (β-okozta vazodilatáció), és így a α-rec-ptor mentes (provokáló α-közvetített érszűkület).
Ábra. 3. Változások a ST-szegmens 24 órás 3-csatornás ambuláns EKG monitorozás (elrablásában CM5-CM3 - módosított aVF) a beteg, akiknek a kórtörténetében a mellkasi fájdalom az elmúlt 3 hónapban. Kék vonalak jelzik a szintet szegmens ST, és zöld - jelzi a lejtőn a szegmens ST.
És - látható néhány rövid távú epizódok (n = 16) ST-elevációval, legjellemzőbben észlelt az esti és kora reggeli órákban (piros körök).
B - ugyanannak a betegnek 3 nap után kezdete után gyógyszert 120 mg diltiazemmel naponta háromszor epizódok Az ST-szegmens emelkedést nem regisztrált.
Körülbelül 10% a görcse a koszorúerek lehet ellenálló a standard értágító terápia, bár a tűzálló általában megfigyelhető csak a rövid idő alatt a legtöbb betegnél. A nagy dózisú kalcium-antagonisták és a nitrátok (azaz 960 mg / nap diltiazem vagy 800 mg / nap verapamil, amelyek mindegyike kombinálható 100 mg nifedipint és 80 mg izoszorbid-dinitrát) lehetővé teszi, hogy ellenőrizzék angina ilyen időszakok alatt.
Nagyon ritka esetekben, amikor a kezelés nem elegendő, hatékonyan hozzátéve antiadrenerg készítmény guanitidina vagy klonidin. Lehetséges hatások bizonyultak fogadásakor antioxidáns gyógyszerek és a sztatinok. PTA és a stentbeültetés spazmiruyutsya plot (hiányában is jelentős stenosis) szintén kimutatták, azok hatékonyságát használatának ellenőrzésére a tünetek és a hatásosságát gyógyszerterápia ezekben a betegekben. Végül az implantáció egy ICD vagy pacemaker, hogy a beteg a fejlesztés életveszélyes ritmuszavar vagy bradyarrhythmiában rendre okozta görcs, ami nem lehet, vagy csak gyengén reagál a gyógyszeres kezelésre.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina és Gaetano A. Lanza
Krónikus ischaemiás szívbetegség